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Primera línea: 15 Octubre 2012 Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) El ungüento y el dinitrato de isosorbida: Una revisión de sus propiedades farmacológicas y terapéuticas Uso Uri Elkayam Afiliado a la División de Cardiología del Departamento de Medicina de la Universidad de California Irvine Medical Center División de Cardiología, Departamento de Medicina, Administración de Veteranos del Centro Médico . Wilbert S. Aronow Afiliado a la División de Cardiología del Departamento de Medicina de la Universidad de California Irvine Medical Center División de Cardiología, Departamento de Medicina, Administración de Veteranos del Centro Médico Alquilar el artículo con un descuento * Precios brutos finales pueden variar de acuerdo con el IVA local. Resumen Sinopsis: nitroglicerina sublingual (nitroglicerina) es el fármaco más utilizado en el tratamiento de la angina de pecho, pero su uso está limitado debido a su efecto de acción corta. Investigaciones recientes han demostrado que algunos nitratos de acción más prolongada administrados por vía oral o por vía tópica tienen un efecto antianginoso de acción prolongada. El mecanismo del efecto antianginoso de nitratos es multi-factorial. Los nitratos aumentan el suministro de oxígeno al miocardio, causando la redistribución del flujo sanguíneo coronario. Además, los nitratos disminuyen la demanda de oxígeno del miocardio mediante la reducción de volumen del ventrículo izquierdo, la tensión intramiocárdica, y la poscarga del ventrículo izquierdo. El uso de nitratos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva también se ha establecido en los últimos años. Los nitratos tienen un efecto venodilatory predominante que resulta en la acumulación de sangre periférica y la disminución de retorno venoso al corazón, disminuyendo de ese modo la presión de llenado del ventrículo izquierdo. El efecto de los nitratos en la circulación arteriolar es pequeño, y por lo general hay poco o ningún cambio en el gasto cardíaco. Algunos reducción de la presión arterial sistémica se puede ver, mientras que generalmente no hay cambio en la frecuencia cardíaca. En un pequeño número de pacientes con infarto de miocardio complicado con insuficiencia cardíaca congestiva, el uso de nitratos de acción prolongada se ha traducido en una mejora hemodinámica y sintomática. Los nitratos también se han demostrado mejorar la angina variante. Los nitratos son generalmente bien tolerado en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, algunos efectos secundarios molestos pueden ocurrir, incluyendo dolor de cabeza, hipotensión postural, y metahemoglobinemia. Los estudios farmacodinámicos: El efecto circulatorio predominante de nitratos es la relajación directa del músculo liso en el lecho venoso sistémico, lo que resulta en la acumulación de sangre en la circulación venosa capacitant dilatada y disminución del retorno de sangre al corazón. Los nitratos también pueden ejercer un efecto dilatador suave en la circulación arteriolar con una pequeña disminución de la resistencia vascular periférica. La respuesta vasodilatadora a los nitratos puede conducir a una caída en la presión arterial sistémica, especialmente en pacientes con la presión ventricular izquierda normal y en posición vertical. En pacientes con elevada presión de llenado del ventrículo izquierdo, el efecto sobre la presión arterial sistémica es pequeño. El cambio en el gasto cardíaco después de nitratos depende de la función y las presiones del ventrículo izquierdo pretratamiento. Una reducción significativa del gasto cardíaco puede verse en pacientes con presiones ventricular izquierda normal, mientras que ningún cambio o un leve aumento en el gasto cardiaco generalmente se observa en pacientes con función ventricular izquierda deprimida. La respuesta taquicárdico que suele presentarse con una reducción significativa de la presión arterial es muy a menudo atenuada en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva crónica. El efecto de los nitratos en la circulación coronaria todavía no está del todo claro. A pesar de que los medicamentos se dilatan las arterias coronarias normales, que no aumentan el flujo sanguíneo coronario global en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Por otro lado, los nitratos se ha demostrado que causa la redistribución del flujo coronario y para aumentar la circulación colateral, y por lo tanto para aumentar el flujo de sangre a las regiones isquémicas. En los pacientes con hipertensión pulmonar debida a una insuficiencia respiratoria aguda, la administración de nitratos resultó en una reducción de la resistencia arterial pulmonar y la obstrucción del flujo aéreo. Además, los nitratos se han demostrado para mejorar la estabilidad eléctrica ventricular después de la isquemia miocárdica y también para mejorar la conducción a través del nodo A-V. Por lo tanto, los mecanismos del efecto antianginoso de los nitratos son multifactoriales. Estos fármacos aumentan el suministro de oxígeno del miocardio, causando una redistribución del flujo coronario y el aumento del flujo de sangre a las zonas isquémicas. Al mismo tiempo, los nitratos disminuyen la demanda de oxígeno del miocardio mediante la reducción del volumen ventricular, la tensión intramiocárdica y la poscarga del ventrículo izquierdo. Estudios farmacocinéticos: Los nitratos son absorbidos de la mucosa sublingual, el tracto gastrointestinal y la piel. Mientras que la absorción sublingual es muy rápida y se traduce en el logro casi instantánea de las concentraciones de fármaco en suero elevada, hay mucho absorción más lenta cuando el fármaco se administra por vía oral o tópica. degradación metabólica de los nitratos se produce principalmente en el hígado por un proceso de desnitrificación parcial mediada por una glutatión reductasa nitrato orgánico. In vivo estudios metabólicos han demostrado que la molécula de nitrato de matriz se desnitrado rápidamente, y sus metabolitos circulan en la sangre durante muchas horas. Aunque los primeros estudios demostraron la falta de actividad farmacológica de los metabolitos de nitrato, estudios recientes informaron marcadas respuestas hemodinámicas después de dosis intravenosas adecuadas de mononitratos, los principales metabolitos de nitrato. Los ensayos terapéuticos: Numerosos estudios han demostrado el efecto antianginoso larga actuación de la pomada de trinitrato de glicerilo. En la mayoría de los pacientes estudiados, la aplicación del fármaco resultó en una mejora significativa en la capacidad de ejercicio, parcial o la prevención total de dolor en el pecho, una marcada disminución en la magnitud de la depresión del segmento ST durante el ejercicio, y un aumento significativo de oxígeno corporal total consumo. Los resultados de muchos estudios han demostrado la ineficacia de pequeñas dosis de nitratos orales en el tratamiento de la angina de pecho. En contraste, la administración de dosis más grandes (de 20 a 50 mg de dinitrato de isosorbide por vía oral) dio como resultado un aumento significativo en el tiempo de ejercicio que duró durante el tiempo de 5 horas en algunos de los pacientes. Los efectos de los nitratos de acción prolongada en el infarto agudo de miocardio fueron estudiados en un pequeño grupo de pacientes. El tratamiento dio lugar a una caída significativa de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y en el producto de la frecuencia cardíaca × presión arterial sistólica. La respuesta del gasto cardíaco a los nitratos se relacionó con el nivel inicial de la presión de llenado del ventrículo izquierdo y con el grado de su reducción. A pesar de una disminución significativa en la presión arterial sistémica, no hubo cambio en el gradiente de presión transmiocárdica. Aunque los datos disponibles sugieren que los nitratos pueden reducir el determinante del consumo de oxígeno del miocardio en pacientes con infarto de miocardio mientras se mantiene la presión de perfusión coronaria, se necesitan más estudios para establecer con mayor claridad la eficacia de esta terapia. nitratos de acción prolongada también se han demostrado mejorar de forma anormal contraer segmentos miocárdica en pacientes con infarto de miocardio previo, y con éxito para tratar la angina variante. El efecto de los nitratos de acción prolongada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva se caracteriza por una disminución significativa en la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Generalmente, no hay cambio o un leve aumento en el gasto cardiaco. Tanto la resistencia vascular sistémica y la presión arterial sistémica puede disminuir, mientras que la frecuencia cardíaca por lo general se mantiene sin cambios. El uso combinado de los nitratos de acción prolongada con hidralazina ha demostrado que produce una caída en la presión de llenado del ventrículo izquierdo y un incremento concomitante en el gasto cardíaco. Los estudios a largo plazo han demostrado persistencia de los efectos hemodinámicos y sintomáticos de nitratos, solo o en combinación con hidralazina, en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica. Tolerancia a los nitratos y Dependencia: El desarrollo de la tolerancia a los nitratos se ha documentado en animales y humanos. Estudios recientes, sin embargo, mostraron que el tratamiento a largo plazo con nitratos de acción prolongada, incluso en grandes dosis, no está asociado con importancia clínica tolerancia a estos fármacos o la tolerancia cruzada a la nitroglicerina sublingual en pacientes tratados para la angina de pecho o insuficiencia cardíaca congestiva. Una retirada brusca de los nitratos se ha traducido en el desarrollo de los síntomas isquémicos del corazón no ateroscleróticas en los trabajadores de municiones y el empeoramiento de la enfermedad isquémica en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, consistente con la dependencia de nitrato. Por lo tanto, se recomienda una reducción gradual del tratamiento con nitratos a largo plazo en lugar de la interrupción brusca. Efectos secundarios: El efecto secundario más frecuente de la terapia es nitrato de dolor de cabeza. La continuación del tratamiento por lo general se asocia con el desarrollo de la tolerancia a este efecto secundario. La reducción de la dosis, el cambio de la ruta de administración, y los analgésicos pueden disminuir la gravedad de los dolores de cabeza. La hipotensión postural se produce en algunos pacientes y puede manifestarse por mareos, debilidad e incluso síncope. Esto puede ser agravada por el consumo de alcohol. La ingestión de nitratos por los niños puede provocar metahemoglobinemia y una intoxicación grave. nitratos ingeridos tienen casi ninguna toxicidad en niños mayores y adultos. Erupción por drogas de vez en cuando puede ser producido por todos los nitratos orgánicos. La hipoxemia debido a pulmonar desajuste ventilación perfusión se ha informado también después del tratamiento con un nitrato. Interacciones medicamentosas: el fenobarbital (fenobarbital) pueden aumentar el metabolismo de nitrato, mientras que el etanol inhibe. Los nitratos pueden potenciar el efecto antihipertensivo de los antidepresivos tricíclicos y retrasar el proceso catabólico de estupefacientes. La indometacina puede inhibir el efecto vasodilatador de los nitratos. Dosis y Administración: La dosis habitual para el dinitrato de isosorbida oral es de 20 a 60 mg cada 4 a 6 horas. Para gliceril trinitrato de pomada, de 0,5 a 2 pulgadas se aplican cada 4 a 6 horas en la mayoría de los pacientes, aunque puede necesitar ser adaptadas individualmente en base a las respuestas clínicas la frecuencia de administración. Varias secciones del manuscrito revisado por: R. N. Brogden. Australasia Drug Information Services, Auckland, Nueva Zelanda; J. A. Franciosa. Sección de Cardiología, Hospital de Veteranos, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.; R. M. Norris. Unidad Coronaria del Hospital Green Lane, Auckland, Nueva Zelanda; L. H. Opie. Departamento de Medicina de la Universidad de la Escuela de Medicina de Ciudad del Cabo, Ciudad del Cabo, África del Sur; G. Sloman. Departamento de Cardiología, Hospital Royal Melbourne, Melbourne, Australia. referencias Abrams, J. y Kochukosky, R. efectos hemodinámicos de ungüento de nitroglicerina y nitroglicerina sublingual: Reducción del volumen ventricular izquierdo. Chest 70: 418 (1976). Armstrong, P. W .; Mathew, M. T .; Boroomand, K. y Packer, J. O. El ungüento de nitroglicerina en el infarto agudo de miocardio. American Journal of Cardiology 38: 474-478 (1976). PubMed Aronow, W. S. El tratamiento médico de la angina de pecho: III. Farmacología de nitritos sublinguales como fármacos antianginosos. American Heart Journal 84: 273-275 (1972). PubMed Aronow, W. S. El uso clínico de los nitratos. I. Los nitratos como fármacos antianginosos. Los conceptos modernos de la enfermedad cardiovascular 48: 31-36 (1979a). PubMed Aronow, W. S. El uso clínico de los nitratos. II. Los nitratos en la insuficiencia cardíaca congestiva. Los conceptos modernos de la enfermedad cardiovascular 48: 37-42 (1979b). 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